ゴードンの11項目とは？看護実習記録で何を書くかを項目別に整理
金之千夜丸です。こんにちは、提携VTuberとしてあっぷるぐみに参加している、現役看護師VTuberの金之千夜丸です。
看護実習で「ゴードンの11項目」と聞くと、急に記録が重たく感じる人は多いと思います。項目が多いだけでなく、内容が少しずつ重なって見えるので、「これはどこに書けばいいのじゃ？」と迷いやすいのです。
今回の結論は、ゴードンは“項目名を覚える”より、“その項目で何を見極めるか”を押さえると書きやすくなるということです。この記事では、動画の文字起こし内容をもとに、看護学生さんが実習記録に落とし込みやすい形で整理します。
ゴードンが難しく感じる理由
ゴードンの機能的健康パターンは、患者さんを病気だけで見るのではなく、生活、考え方、家族関係、ストレスへの向き合い方まで広く見るための枠組みです。
そのぶん、項目同士が重なって見えることがあります。たとえば「食事ができているか」は栄養・代謝に入りやすいですが、「自分で食事動作ができるか」は活動・運動とも関係します。「病気をどう受け止めているか」は健康知覚・健康管理にも、自己知覚・自己概念にも関わります。
だから、最初から完璧に分類しようとしなくて大丈夫です。まずは「この項目は、患者さんの何を見ようとしているのか」を決めてから情報を集めると、記録が迷路になりにくくなります。
11項目は「何を見る欄か」で考える
- 健康知覚・健康管理
患者さんが自分の病気や健康状態をどう受け止めているかを見る項目です。服薬が続けられているか、受診や生活上の注意をどう理解しているか、喫煙などの健康行動もここで整理します。
- 栄養・代謝
食事量、身長、体重、BMIだけでなく、皮膚の状態や傷の治りやすさも関係します。「食べられているか」と「体が栄養を使えているか」の両方を見るイメージです。
- 排泄
便や尿の回数、性状、困りごとに加えて、発汗も含めて考えます。自分でトイレに行けるか、排泄動作に介助が必要かも重要な情報です。
- 活動・運動
ADL全般を見る項目です。歩行、移乗、入浴、食事動作などに加えて、心臓や肺の症状で動きにくくなっていないかも確認します。
- 睡眠・休息
睡眠時間だけではなく、熟眠感、昼寝の習慣、眠る前の工夫、夜間の覚醒などを見ます。「何時間寝たか」より「休息として足りているか」が大事です。
- 認知・知覚
視覚、聴覚、痛みなどの知覚に加えて、意識状態や見当識もここで整理します。今どこにいるか、状況を理解できているかも確認ポイントです。
- 自己知覚・自己概念
病気や入院、生活の変化によって、患者さんが今の自分をどう感じているかを見る項目です。「情けない」「迷惑をかけたくない」「もう一度頑張りたい」などの言葉は大切な手がかりになります。
- 役割・関係
家族の中での役割、仕事、学校、地域での関わり、面会に来る人、支えてくれる人を見ます。退院後の生活や支援体制を考えるときにもつながります。
- 性・生殖
月経、更年期、妊娠・出産、前立腺の悩みなど、身体と生活に関わるデリケートな項目です。聞く必要がある場合でも、目的を説明し、プライバシーに十分配慮して確認します。
- コーピング・ストレス耐性
ストレスがかかったとき、患者さんがどう対処してきたかを見る項目です。趣味、相談相手、気分転換の方法、過去に困難を乗り越えた経験も情報になります。
- 価値・信念
人生で大切にしていること、宗教、療養や最期の過ごし方についての考えなどを扱います。患者さんの意思決定を支えるための大事な視点ですが、無理に聞き出すものではありません。
情報収集からアセスメントへつなげる
情報を集めたら、次はアセスメントです。難しく考えすぎず、まずは各項目で強みと課題を分けてみます。
たとえば、食事について「自分で食べられる」は強みです。一方で「むせ込みがある」は課題です。この2つを並べると、ただの情報ではなく、「食べる力はあるが、誤嚥リスクに注意が必要かもしれない」という看護の見方につながります。
ここで大切なのは、ひとつの情報だけで決めつけないことです。むせ込みがあるなら、食事場面、姿勢、口腔状態、意識状態、既往歴、指導者からの情報なども合わせて確認します。記録は「断定する場所」ではなく、患者さんの安全を守るために根拠を整理する場所です。
デリケートな項目は、聞き方にも配慮する
性・生殖、価値・信念、家族関係、ストレスへの対処などは、患者さんにとって話しにくい内容を含みます。実習中は「項目を埋めること」が目的になりすぎないように注意が必要です。
確認する必要がある場合は、なぜ聞くのかを説明し、答えたくない内容は無理に聞かないことが基本です。患者さんの個人情報や尊厳に関わる内容は、実習記録への書き方も含めて、必ず実習指導者や教員に確認してください。
実習記録に落とし込む3ステップ
実習記録で迷ったときは、次の順番で整理すると書きやすくなります。
- 事実を書く
観察したこと、測定値、患者さんの発言、介助量などを具体的に書きます。
- 強みと課題を分ける
できていること、支援が必要なこと、安全上気になることを分けます。
- 次に確認したいことを書く
追加で観察したい場面、指導者に相談したい点、患者さんに確認したい生活背景を整理します。
この順番にすると、「何を書けばいいかわからない」から「次に何を見ればいいか」へ考えを進めやすくなります。
医療安全上の注意
この記事は、看護学生さんの学習と実習記録の整理を助けるための一般的な内容です。実際の看護判断、記録様式、情報収集の範囲は、学校の指導方針、実習施設のルール、患者さんの状態によって変わります。
患者さんの安全に関わる変化、判断に迷う内容、デリケートな質問、個人情報の扱いについては、自己判断で進めず、必ず実習指導者・教員・現場の看護師に確認してください。